Entendendo o gerenciamento do ciclo de receita empresarial (RCM)

O gerenciamento do ciclo de receita ou RCM é um dos fatores mais cruciais na execução de uma prática médica bem-sucedida.

Toda organização de saúde precisa de controle rigoroso sobre o fluxo de receita. O RCM permite que você tenha o poder da receita de sua prática médica.

Vamos mergulhar em uma análise aprofundada do RCM, seus componentes, benefícios, desafios e o que o futuro reserva.

O que é Ciclo de Receita e sua Gestão?

Um ciclo de receita significa todas as funções administrativas e clínicas essenciais para coletar e gerenciar a receita do serviço ao paciente. Normalmente, inclui registro e agendamento, verificação de dados, codificação e cobrança de pagamentos.

Além disso, tarefas como envio de reclamações às seguradoras, acompanhamento de pagamentos, utilização de revisão e processamento de remessas também fazem parte. Este sistema é usado no setor de saúde, enquanto empresas de logística e manufatura também podem usá-lo.

Gerenciamento do ciclo de receita (RCM) refere-se ao processo financeiro utilizado pelos estabelecimentos de saúde para acompanhar as diversas etapas do atendimento ao paciente.

Para isso, unifica os aspectos clínicos e comerciais da saúde com o auxílio de dados administrativos, incluindo o nome do paciente, demografia, outros dados pessoais, tratamento recebido e nome do provedor de seguros.

Benefícios do Gerenciamento do Ciclo de Receitas

#1. A implementação do RCM ajuda os provedores de assistência médica a identificar o local do erro que ocorreu no ciclo de receita e localizar os problemas técnicos evitáveis.

#2. O RCM diminui a carga de trabalho administrativa de um hospital ao evitar recusas de sinistros e simplifica a interação entre os pacientes e os profissionais de saúde, levando a uma experiência satisfatória.

#3. Um sistema RCM sofisticado permite que você evite fraudes e abusos na área da saúde. Adquirir faturamento preciso e facilitar a codificação adequada impede fraudes intencionais e não intencionais.

#4. A desonestidade do paciente pode ser responsável por fraudes de saúde que podem ocorrer devido a dois motivos. Ou eles se envolvem em roubo de identidade médica ou fornecem informações falsas. Ambos podem ser evitados durante a fase de pré-autorização com a ajuda do RCM.

#5. Por fim, o RCM beneficia os prestadores de serviços de saúde aumentando a receita geral das unidades de saúde, ajudando-os a evitar recusas de sinistros, erros técnicos, investigações de fraude e reembolsos atrasados.

Principais partes do gerenciamento do ciclo de receita

#1. Em primeiro lugar, um paciente tem que passar pelo agendamento. Aqui, os hospitais coletam dados demográficos e de seguro dos pacientes que podem ser usados ​​posteriormente.

#2. A verificação on-line da elegibilidade do seguro por meio de canais seguros é outra etapa do RCM que geralmente é feita em seguida. Os hospitais fazem isso para verificar se alguém é elegível para um determinado benefício.

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#3. A codificação é outra parte vital do gerenciamento do ciclo de receita, pois é necessária para pagamentos, reembolso médico, medição de benchmarking, avaliação de qualidade e coleta de dados médicos gerais. Os hospitais codificam os pacientes adequadamente para uma geração de receita bem-sucedida.

#4. Para garantir o reembolso direto e sem esforço, os hospitais devem arquivar e enviar as reivindicações adequadamente. O pessoal da RCM tem de apresentar uma reclamação sem erros para garantir que o pagador reembolsa o dinheiro a tempo.

#5. Às vezes, o plano de saúde não cobre todos os serviços médicos que um paciente utilizou. Os profissionais envolvidos no RCM precisam acompanhar a Seguradora, fazer os ajustes necessários e arquivar os erros durante o faturamento.

#6. O gerenciamento de negação é parte integrante do RCM. Durante qualquer rejeição de reclamação, os profissionais de RCM têm que intervir para resolver os erros de codificação e reenviar as reclamações a tempo.

Como funciona o processo RCM?

O sistema de gestão do ciclo de receitas funciona através das seguintes etapas:

Agendamento

Para qualquer ciclo de receita, o agendamento desempenha um papel vital. Um processo de agendamento simplificado que inclui notificações por e-mail e SMS gerará receita para os prestadores de serviços de saúde, oferecendo serviços de qualidade.

O agendamento deve ser flexível e focado na conveniência do paciente. Caso contrário, haverá altos não comparecimentos e encaminhamentos médicos significativamente negativos.

Pré-cadastro do paciente

O pré-registro garante que o prestador de cuidados de saúde, o hospital, possa oferecer uma experiência perfeita aos seus pacientes. Durante esse processo, o operador do software RCM insere dados vitais como nome, endereço, modo de pagamento, nome da seguradora e histórico médico.

A fase de pré-cadastro auxilia o hospital a avaliar a capacidade de liquidez do paciente.

Registro do paciente

Durante este processo, todos os dados necessários sobre um paciente são coletados. Em caso de algum erro no formulário preenchido por um paciente, a equipe imediatamente solicita a correção. Sem consertá-lo, os hospitais podem sofrer longos atrasos ao tentar obter uma compensação dos pagadores.

Entrada de captura e cobrança

Nesta fase do faturamento médico, os prestadores de serviços de saúde documentam os serviços que ofereceriam aos pacientes e, em seguida, enviam as taxas para as companhias de seguros. Essa etapa, também conhecida como integridade de receita, é essencial do ponto de vista da gestão do ciclo de receita, pois garante que os hospitais recebam a remuneração total.

Gerenciamento de utilização

Em seguida, as operadoras de planos de saúde fiscalizam a solicitação de atendimento médico feita pelos hospitais. Esta revisão visa confirmar se a seguradora oferece cobertura para os serviços médicos solicitados. Além disso, esta etapa auxilia os hospitais a avaliarem se o tratamento sugerido é adequado.

Codificação Médica

Um centro de saúde oferece milhares de serviços. Portanto, o envio de formulários de solicitação de seguro em descrições escritas é impossível. Em vez disso, os profissionais de faturamento médico usam códigos alfanuméricos para representar vários procedimentos, testes de laboratório, prescrição eletrônica etc.

Como a codificação está diretamente relacionada à aceitação da reclamação, o operador do RCM deve tomar precauções extras.

Verificação de Elegibilidade e Benefícios

Pagamentos atrasados, falta de pagamento e erros durante o faturamento estão diretamente relacionados aos benefícios e à verificação de elegibilidade. No momento do pré-cadastro, o executivo de gestão do ciclo de receita deve verificar a apólice de seguro. O operador deve pedir ao paciente que vá com pagamentos em dinheiro se for inválido.

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Envio de Reivindicação

Nesta fase, a equipe de cobrança de um hospital envia os pedidos de pagamento à seguradora dos pacientes patrocinados. Qualquer erro na reclamação resultará em menos do que o pagamento real da fatura, recusa da fatura, escrutínio extensivo, etc.

Gerenciamento de negação

É a fase em que as seguradoras aceitam ou rejeitam os sinistros recebidos. A equipe de contas analisa o pagamento da seguradora ou do pagador para verificar a aprovação ou discrepância.

Se houver erro, a reclamação poderá ser redirecionada à câmara para avaliação e liberação adicionais.

Acompanhamento de Seguros

A American Medical Association (AMA) diz que a precisão média de envio e processamento de pedidos é de apenas 80%. Os hospitais devem empregar pessoal adicional para examinar e acompanhar os provedores de seguros para lidar com não pagamentos, pagamentos insuficientes e recusas de pagamento.

Faturamento e cobranças de pacientes

Uma vez que o paciente conclui seus tratamentos, uma declaração é elaborada com base no cálculo dos saldos e obrigações do paciente. No caso de quaisquer contas pendentes, um acompanhamento cuidadoso é essencial. Como o número de programas de saúde com franquias altas está crescendo, os pagamentos dos pacientes estão se tornando mais cruciais para os ganhos dos hospitais.

Lançamento de dinheiro

A equipe de gestão e contabilidade do hospital só pode saber da eficiência do sistema de faturamento médico do hospital quando o caixa reflete nos livros. O sistema de postagem pode ser automatizado e manual. Grandes hospitais usam o lançamento automatizado de dinheiro eletrônico para evitar erros humanos.

Comunicando

Ao relatar, os hospitais podem permanecer no caminho certo, evitando erros dispendiosos. No entanto, as organizações devem ter ferramentas de relatórios de qualidade em seu RCM. Esses aplicativos integrados ao sistema de faturamento podem identificar rapidamente os erros comuns que afetam a receita a longo prazo.

Além disso, facilita o funcionamento eficiente do processo de gestão do ciclo de receitas.

Melhorando a eficiência da empresa com RCM

Coleta de dados precisa

À medida que você começa a usar o sistema RCM em sua instalação médica, a coleta de dados começa durante o agendamento. Os mesmos dados podem ser utilizados nas seguintes fases de saúde: cadastro, cobrança e pagamento.

Evitar Recusas de Reivindicações

O uso do RCM ajudará a reduzir o número de solicitações negadas. Como esse sistema pode identificar a causa raiz e os valores negados, os hospitais podem encontrar facilmente as taxas e padrões de negação para revisão e conformidade.

Utilizando a tecnologia EHR

O sistema EHR promove o processamento de dados preciso e agiliza processos adicionais, como codificação e reivindicações. O gerenciamento do ciclo de receita inclui o uso de EHR; assim, profissionais e hospitais podem desfrutar de processamento rápido de dados de pacientes.

Aplicar as Diretrizes da CID-11

A CID 11, a Classificação Internacional de Doenças da OMS, entrou em vigor em janeiro de 2022. A RCM ajudará você a adotá-la perfeitamente em seu sistema e reduzir o escopo do erro.

Principais Desafios do Processo RCM

#1. Para adotar corretamente o sistema RCM em sua organização, seus funcionários devem passar por um treinamento rigoroso com uma curva de aprendizado acentuada.

#2. Embora você possa coletar dados do paciente por meio do sistema de gerenciamento de receita, é inútil a menos que você os analise. Além disso, você precisa de um analista de dados treinado para essa finalidade.

#3. Seguir os padrões de conformidade HIPAA é necessário para os hospitais que desejam implementar a estratégia de RCM. Caso contrário, eles podem ser vítimas de fraudes e ações judiciais de abuso.

#4. Grande parte da receita do hospital vem de pagamentos diretos de pacientes exclusivos do seguro. A coleta do saldo do paciente geralmente se torna um processo demorado devido a vários motivos. No entanto, muitos hospitais implementam planos e políticas de pagamento antecipado para pagamento rápido.

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#5. Para RCM, os hospitais precisam de uma infraestrutura robusta baseada em tecnologia para faturamento e outros processos. Também requer integração com EHR e facilidade para gerenciar registro, cobrança, pagamentos e relatórios sob um único guarda-chuva.

#6. Uma vez que você faz parte de um sistema RCM, você deve acompanhar algumas coisas regularmente. Caso contrário, cartas de cobrança, recursos e planos de pagamento não serão respondidos prontamente.

Fatores que afetam o gerenciamento do ciclo de receita

Software RCM

O uso de software RCM automatizado agiliza todo o processo e reduz as chances de erros. Os provedores de assistência médica podem implantar sistemas RCM dedicados para reunir todas as etapas sob o mesmo teto, desde a criação de registros eletrônicos de saúde (EHR) até o armazenamento de contas médicas.

Sistemas on-line

Com serviços baseados na web, os hospitais podem melhorar os processos de cobrança e pagamento de forma transparente, ao mesmo tempo em que atendem a outros requisitos dos pacientes. Usar o RCM online significa verificar a verificação de elegibilidade do seguro em tempo real, reduzir os riscos de negação e ter uma melhor comunicação entre paciente e provedor.

Regulamentos atualizados

As regulamentações do setor de saúde evoluem com o tempo para refletir políticas governamentais e internacionais atualizadas. Portanto, os profissionais de saúde também devem ser flexíveis para acompanhar o ritmo. Assim, eles podem fornecer o melhor atendimento ao paciente e coletar receitas sem problemas.

Fatores Internos e Externos

Além dos pontos acima mencionados, vários fatores internos e externos sempre afetam a arrecadação de receitas. Embora seja possível controlar o fator interno, como volume de pacientes e taxas de serviço, gerenciar dinâmicas externas, como revisão de sinistros de seguro, pode ser difícil.

Práticas recomendadas para gerenciamento do ciclo de receita

Cadastro

A equipe deve verificar a elegibilidade do seguro e de outros benefícios do paciente nesta fase. Discutir a forma de pagamento e obter autorização prévia para procedimentos específicos também é essencial.

Envio de Reivindicação

A codificação precisa por meio do software RCM deve ser feita antes de enviar reclamações aos pacientes por serviços prestados. Além disso, procure inconsistências de codificação para reduzir as chances de negação de reivindicações.

Cobrança

Use o software RCM para gerar uma fatura precisa e oferecer um modo de pagamento eletrônico ao paciente.

Gerenciamento de negação

A equipe RCM deve revisar todas as reivindicações não processadas. Deve fornecer alguns padrões que você pode evitar no futuro.

Coleções

A equipe designada deve monitorar consistentemente os pagamentos pendentes da seguradora e do paciente. Para aliviar a carga de cobrança do paciente, os hospitais devem oferecer opções de pagamento convenientes e definir expectativas claras de antemão.

Comunicando

A equipe precisa gerar relatórios personalizados sobre KPIs, dados financeiros e outras informações de gerenciamento para ajudar os hospitais a resolver problemas de receita e atingir suas metas.

Gestão do Ciclo de Receitas: o Futuro

De acordo com Cuidados de Saúde de Becker recente revisão do eBook, Healthcare IT e CorroHealth relataram que até 2025, o RCM não permanecerá mais como uma função de back office. Em vez disso, ele se tornará parte integrante do setor de prestação de serviços de saúde.

O eBook também sugere os seguintes avanços no processo ou ferramentas de RCM:

  • Maior taxa de adoção de inteligência artificial (IA)
  • Mais hospitais substituirão autorizações manuais por aprovações eletrônicas
  • Integração de novos métodos de pagamento
  • Os desenvolvedores de ferramentas RCM ganharão dividendos de investimentos como IA, processos ajustados e equipe talentosa

Outro relatório de Pesquisa de mercado aliada sugere que o valor de mercado do gerenciamento do ciclo de receita pode chegar a US$ 329,71 bilhões até 2030.

Conclusão

Um sistema de gerenciamento do ciclo de receita permite que os provedores de serviços de saúde ofereçam um serviço holístico a seus pacientes sem perder sua receita. Também abre caminho para uma comunicação suave entre os pacientes e os provedores.

Este artigo discutiu tudo o que você precisa saber sobre RCM para que você possa tomar uma decisão informada antes de escolher qualquer ferramenta RCM para sua organização. Além disso, conhecer as soluções de CRM de saúde para hospitais também será benéfico para você.