A administração do ciclo de receita (RCM) é um dos pilares fundamentais para o sucesso de qualquer prática médica.
Toda entidade de saúde necessita de um controle rigoroso sobre o seu fluxo financeiro. O RCM oferece essa capacidade de gerenciar a receita de forma eficaz.
Vamos explorar em profundidade o RCM, seus componentes, vantagens, desafios e o futuro da gestão financeira em saúde.
O que é o Ciclo de Receita e sua Administração?
O ciclo de receita compreende todas as operações administrativas e clínicas essenciais para a captação e gestão da receita derivada do atendimento ao paciente. Geralmente, isso abrange desde o registro e agendamento, passando pela verificação de dados, até a codificação e o faturamento.
Inclui também atividades como o envio de solicitações às seguradoras, o acompanhamento de pagamentos, a análise de utilização e o processamento de remessas. Este sistema é amplamente utilizado no setor da saúde, embora também possa ser adaptado para empresas de logística e manufatura.
A gestão do ciclo de receita (RCM) refere-se ao processo financeiro que as instituições de saúde utilizam para supervisionar todas as etapas do atendimento ao paciente.
Para tal, integra os aspectos clínicos e comerciais da saúde, utilizando dados administrativos como nome, informações pessoais do paciente, tratamento recebido e detalhes do plano de saúde.
Vantagens da Gestão do Ciclo de Receita
#1. A implementação do RCM permite que os prestadores de serviços de saúde identifiquem pontos de falha no ciclo de receita e localizem problemas técnicos que podem ser evitados.
#2. O RCM alivia a carga administrativa de um hospital, evitando rejeições de sinistros e otimizando a interação entre pacientes e profissionais de saúde, o que resulta em uma experiência mais positiva.
#3. Um sistema RCM avançado ajuda a prevenir fraudes e abusos na área da saúde. Faturamentos precisos e codificação adequada impedem fraudes intencionais e não intencionais.
#4. A desonestidade por parte dos pacientes pode levar a fraudes devido a roubo de identidade médica ou informações falsas. Ambos podem ser evitados com o auxílio do RCM durante a fase de pré-autorização.
#5. O RCM beneficia os prestadores de saúde ao aumentar a receita, evitar rejeições de sinistros, erros técnicos, investigações de fraude e atrasos em reembolsos.
Principais Componentes da Gestão do Ciclo de Receita
#1. Inicialmente, o paciente passa pelo agendamento. Nesta etapa, os hospitais coletam dados demográficos e informações sobre o seguro.
#2. A verificação online da elegibilidade do seguro, realizada através de canais seguros, é uma etapa crucial. Os hospitais realizam esta verificação para confirmar a cobertura dos benefícios.
#3. A codificação é vital para pagamentos, reembolsos médicos, avaliação de qualidade, análises comparativas e coleta de dados. A codificação precisa garante uma geração de receita eficaz.
#4. Para garantir reembolsos rápidos e diretos, os hospitais devem arquivar e enviar as reclamações corretamente. A equipe de RCM deve submeter as reclamações sem erros para garantir o pagamento pontual.
#5. Em alguns casos, o plano de saúde pode não cobrir todos os serviços. Os profissionais de RCM devem acompanhar a seguradora, fazer ajustes e retificar erros durante o faturamento.
#6. A gestão de negativas faz parte do RCM. Em caso de rejeição de uma reclamação, a equipe de RCM deve intervir para corrigir erros de codificação e reenviar a reclamação o mais rápido possível.
Como Funciona o Processo RCM?
O sistema de gestão do ciclo de receitas opera através das seguintes fases:
Agendamento
O agendamento desempenha um papel crucial no ciclo de receita. Um processo eficiente, com notificações por e-mail e SMS, gera receita para os prestadores, oferecendo serviços de qualidade.
O agendamento deve ser flexível e focado na conveniência do paciente. Caso contrário, pode haver altas taxas de ausência e um impacto negativo nos encaminhamentos médicos.
Pré-cadastro do Paciente
O pré-cadastro permite que o hospital ofereça uma experiência mais fluida ao paciente. Nesta fase, o operador do software RCM introduz dados importantes como nome, endereço, forma de pagamento, seguradora e histórico médico.
O pré-cadastro também ajuda o hospital a avaliar a capacidade de pagamento do paciente.
Cadastro do Paciente
Durante o cadastro, todas as informações necessárias sobre o paciente são coletadas. Caso seja detectado algum erro no formulário, a equipe solicita a correção imediata. Sem correções, os hospitais podem enfrentar atrasos no recebimento de pagamentos.
Registro da Captura e Faturamento
Nesta fase, os prestadores de serviços de saúde registram os serviços que serão prestados e enviam as taxas para as seguradoras. Esta etapa, também conhecida como integridade da receita, é fundamental para garantir que os hospitais recebam a remuneração total.
Gestão de Utilização
As seguradoras revisam os pedidos de atendimento feitos pelos hospitais. Esta revisão visa verificar se a seguradora cobre os serviços solicitados e confirmar a adequação do tratamento.
Codificação Médica
Um hospital oferece uma variedade de serviços. Enviar formulários de solicitação de seguro com descrições detalhadas seria inviável. Assim, os profissionais usam códigos alfanuméricos para representar procedimentos, exames, prescrições eletrônicas, etc.
Como a codificação influencia a aceitação da reclamação, o operador do RCM deve ser extremamente cauteloso.
Verificação de Elegibilidade e Benefícios
Atrasos em pagamentos, não pagamentos e erros de faturamento estão diretamente ligados à verificação da elegibilidade e benefícios. O operador do RCM deve verificar a apólice de seguro durante o pré-cadastro. Se a apólice for inválida, o paciente deve ser solicitado a efetuar o pagamento em dinheiro.
Envio de Reclamação
Nesta etapa, a equipe de cobrança envia os pedidos de pagamento às seguradoras dos pacientes. Erros na reclamação podem levar a pagamentos reduzidos, recusa da fatura ou um escrutínio mais rigoroso.
Gestão de Negativas
As seguradoras aprovam ou rejeitam os sinistros recebidos. A equipe analisa o pagamento para verificar aprovações ou discrepâncias.
Se houver algum erro, a reclamação é encaminhada para uma avaliação e liberação adicional.
Acompanhamento de Seguros
A American Medical Association (AMA) indica que a precisão média de envio e processamento de pedidos é de apenas 80%. Os hospitais devem contratar pessoal adicional para analisar e acompanhar as seguradoras, tratando de não pagamentos, pagamentos insuficientes e recusas.
Faturamento e Cobranças do Paciente
Após a conclusão do tratamento, uma fatura é emitida com base no cálculo dos saldos do paciente. O acompanhamento cuidadoso é essencial em caso de contas pendentes. Como o número de planos de saúde com franquias elevadas está aumentando, os pagamentos dos pacientes são cruciais para a receita dos hospitais.
Lançamento de Caixa
A equipe de gestão só pode avaliar a eficiência do sistema de faturamento quando o caixa é refletido nos livros. O sistema de lançamento pode ser automatizado ou manual. Grandes hospitais utilizam o lançamento automatizado para evitar erros humanos.
Relatórios
Através de relatórios, os hospitais podem se manter no caminho certo e evitar erros dispendiosos. As organizações devem ter ferramentas de relatórios eficazes no seu RCM. Estes aplicativos podem identificar rapidamente erros comuns que afetam a receita a longo prazo e facilitam a gestão eficiente do ciclo de receita.
Otimização da Eficiência Empresarial com RCM
Coleta Precisa de Dados
Com a implementação do RCM, a coleta de dados começa no agendamento. Os mesmos dados podem ser usados em fases posteriores como cadastro, faturamento e pagamento.
Prevenção de Rejeições de Reclamações
O RCM ajuda a reduzir o número de solicitações rejeitadas. Ao identificar a causa raiz das negativas, os hospitais podem analisar taxas e padrões de rejeição, e assim, melhorar a conformidade.
Utilização da Tecnologia EHR
O sistema EHR facilita o processamento preciso de dados e agiliza etapas como codificação e envio de reclamações. Com o uso de EHR no RCM, profissionais e hospitais podem processar dados de pacientes mais rapidamente.
Implementação das Diretrizes da CID-11
A CID-11, a Classificação Internacional de Doenças da OMS, entrou em vigor em janeiro de 2022. O RCM facilita a sua adoção no sistema, reduzindo o risco de erros.
Principais Desafios do Processo RCM
#1. A implementação do sistema RCM requer treinamento intensivo para os funcionários, com uma curva de aprendizado significativa.
#2. Embora o sistema de gestão de receita colete dados dos pacientes, a análise desses dados é essencial. Um analista de dados capacitado é necessário para essa tarefa.
#3. A adesão aos padrões de conformidade HIPAA é crucial para evitar fraudes e processos judiciais.
#4. Grande parte da receita dos hospitais provém de pagamentos diretos dos pacientes, independentes do seguro. A cobrança do saldo do paciente pode ser um processo demorado. No entanto, muitos hospitais implementam políticas de pagamento antecipado para acelerar o processo.
#5. O RCM requer uma infraestrutura tecnológica robusta para faturamento e outros processos, incluindo integração com EHR para gerenciar cadastro, faturamento, pagamentos e relatórios.
#6. Uma vez integrado ao sistema RCM, é necessário acompanhar regularmente vários aspectos, como cartas de cobrança e planos de pagamento, para uma gestão eficaz.
Fatores que Influenciam a Gestão do Ciclo de Receita
Software RCM
O uso de software RCM automatizado otimiza todo o processo e diminui as chances de erros. Os prestadores de saúde podem implementar sistemas RCM para integrar todas as etapas, desde registros eletrônicos de saúde (EHR) até o armazenamento de contas médicas.
Sistemas Online
Com serviços baseados na web, os hospitais podem otimizar os processos de cobrança e pagamento de forma transparente, atendendo às necessidades dos pacientes. O uso do RCM online permite verificar a elegibilidade do seguro em tempo real, reduzindo riscos de negativa e melhorando a comunicação entre paciente e prestador.
Regulamentações Atualizadas
As regulamentações do setor de saúde evoluem com o tempo para refletir as políticas governamentais e internacionais. Os profissionais de saúde devem se adaptar para oferecer o melhor atendimento e garantir uma arrecadação de receitas eficiente.
Fatores Internos e Externos
Além dos pontos acima, diversos fatores internos e externos afetam a arrecadação de receitas. Fatores internos, como volume de pacientes e taxas de serviço, são controláveis, mas gerenciar dinâmicas externas como a revisão de sinistros de seguros pode ser um desafio.
Melhores Práticas para a Gestão do Ciclo de Receita
Cadastro
A equipe deve verificar a elegibilidade do seguro e outros benefícios do paciente. É crucial discutir formas de pagamento e obter autorização prévia para procedimentos específicos.
Envio de Reclamação
A codificação precisa por meio do software RCM deve ser realizada antes de enviar as reclamações por serviços prestados. A detecção de inconsistências de codificação é crucial para reduzir as chances de rejeição de sinistros.
Faturamento
Utilize o software RCM para gerar uma fatura precisa e ofereça métodos de pagamento eletrônico.
Gestão de Negativas
A equipe RCM deve analisar todas as reclamações não processadas, identificando padrões que possam ser evitados no futuro.
Cobranças
A equipe designada deve acompanhar consistentemente os pagamentos pendentes da seguradora e do paciente, oferecendo opções de pagamento convenientes e estabelecendo expectativas claras desde o início.
Relatórios
A equipe deve gerar relatórios personalizados sobre KPIs, dados financeiros e outras informações de gestão, ajudando os hospitais a resolver problemas de receita e atingir suas metas.
Gestão do Ciclo de Receitas: O Futuro
De acordo com uma recente análise do eBook da Becker’s Hospital Review, a TI em saúde e a CorroHealth indicam que até 2025, o RCM deixará de ser uma função de back office e se tornará parte integrante da prestação de serviços de saúde.
O eBook também sugere os seguintes avanços no processo ou ferramentas de RCM:
- Aumento da adoção de inteligência artificial (IA)
- Substituição de autorizações manuais por aprovações eletrônicas
- Integração de novos métodos de pagamento
- Desenvolvedores de ferramentas RCM beneficiando-se de investimentos em IA, processos otimizados e equipes talentosas
Um relatório da Allied Market Research sugere que o valor de mercado da gestão do ciclo de receita pode atingir US$ 329,71 bilhões até 2030.
Conclusão
Um sistema de gestão do ciclo de receita permite que os prestadores de saúde ofereçam um serviço holístico aos seus pacientes, sem perder sua receita, facilitando a comunicação entre pacientes e prestadores.
Este artigo abordou todos os aspetos essenciais do RCM, fornecendo as informações necessárias para tomar uma decisão informada ao escolher uma ferramenta para sua organização. O conhecimento sobre soluções CRM para hospitais também é útil.